异化的“通道业务”：特药健康险遭排查，思派、镁信等第三方机构被点名
（图片来源：视觉中国）
蓝鲸财经获悉，近日，金融监管总局北京监管局在业内下发通知，要求相关机构提供有关产品情况，所涉及产品，包括部分特药、靶向药产品及与镁信健康、思派健康、圆心科技等第三方合作的健康险产品。
据业内分析，监管所列报送清单中的产品，均指向了行业所称的“通道业务”，这一业务表面是患者、保险机构和第三方的共赢，实际却并不符合保险产品射幸原则，也为保险机构带来亏损风险。
值得关注的是，此次产品清单中，监管点名要求机构报送与第三方合作的健康险产品。作为近年来快速成长的医疗科技和健康服务类企业，思派健康等机构正在打造“医药险”闭环，而重点布局的特药领域，需要商保在支付端进行支撑。三家被监管点名的机构，背后“创新支付”模式究竟是否已跑通，又有多少灰色空间，都还要继续观察。
再查“通道业务”
金融监管总局北京监管局下发通知，要求有关机构协助提供2022年8月1日以来修订及新开发的部分在售产品清单。
从北京监管局发布的具体清单来看，一是用于白血病、肝癌、肺癌、大肠癌等癌症治疗的特药、靶向药类健康险产品；二是因糖尿病、风湿性关节炎、银屑病等单一病因导致的特定药品和耗材费用保险；三是保险责任包含口腔种植、口腔清洁、拔牙、根管治疗等齿科类健康险产品；四是与镁信健康、思派健康、圆心科技等第三方合作的健康险产品。
填报内容需经合规负责人签字并加盖公司印章后反馈到北京监管局，不得故意隐瞒或遗漏产品事项。
监管为何聚焦于此四类健康险产品？业内人士向蓝鲸财经分析，清单中所列四类健康保险产品，其实指向的都是药品销售渠道的问题，属于行业所称“通道业务”。
据悉，此类业务通常不设等待期，也无需进行既往症的申报，因此投保人以具有用药需求的患者为主。在此业务中，保险公司与第三方机构合作，以约等于或低于实际用药价格设定保费，但本身并未参与风险管理环节。
一位保险公司健康险业务负责人向蓝鲸财经举例道，如患者治疗某疾病所需药品总价为100万元，通过健康险产品，患者只需支付98万元，其余2万元由保险公司支付给药厂。从表面看，各方有所获利，患者减少了用药费用，保险公司提升了保费规模，第三方机构获取业务和客户，包括上游药厂拓宽药品销售渠道。
但实际是否如此？2022年8月，原银保监会在业内下发《关于部分财险公司短期健康险业务中存在问题及相关风险的通报》（下称《通报》），其中即强调此类业务的风险，并指出，保险公司通过与有关机构合作，使用短期健康险产品实际承担已确诊客户发生频次确定、损失程度确定的医疗费用支出，异化了保险业务，使保险或然事件成为必然事件。
聚焦于《通报》的具体内容，部分公司短期健康险业务急速增长，且基本集中于同一类业务模式。具体来说，部分公司与拥有互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司关联公司的相关业务集群开展合作过程中，用特定药品团体医疗保险方式承保客户因已确诊疾病发生的后期药品治疗费用。并且在实际业务承保中，公司通过将等待期设置为0天，将保险责任终止条件设置为给付一次等方式迎合业务模式需求，保费收入与药品价格相近，从收取保费到支付赔款间隔时间较短。
透视实际来看，保险公司承保的是确定发生的医疗费用支出，不符合大数法则、射幸原则等基本保险原理，且无法通过重大风险测试。同时，保险公司风险管控缺失，前端承保和后端理赔等核心环节均由相关机构掌握，保险公司不掌握自主定价权，也未实质参与风险管理，无法体现保险经营管理风险的基本功能作用。
《通报》下发后，不少机构进行产品下架，但从此次监管排查动向来看，仍有类似业务冒头。
“此前保司设计的相关产品主要是针对相对低频、高价值药物，短期内完成保单的承保和赔付，但此类业务在被监管叫停后，部分保险公司开始转向相对‘低调’的高频、低价格药物市场”，一家财险公司相关负责人向蓝鲸财经透露，“清单中所提及涉及白血病、肝癌等癌症、糖尿病等所需特药，特点是单价相对便宜，但是需要长期、持续性用药，包括齿科类产品等，总价仍然较高。”
“近年来，行业对于医疗类的费用通道类业务始终保持高压严打的态势”，前述财险公司相关负责人表示，“保险公司参与此类业务，必然会导致亏损。中国的药品市场是万亿级市场，长期来看，如果任凭此类业务继续发展，将导致保险公司的赔付风险增加，损失的是行业整体、长期利益。”
创意支付还是保险“异化”？
“通道业务的风险，还在于这将导致市场的集中度进一步增加，或者说将推动药品渠道企业基于大量销售药品的能力，反向向药厂进行品类垄断”，前述财险公司相关负责人向蓝鲸财经指出。
其所指药品渠道企业，即是此次监管所列清单之中，所提及镁信健康、思派健康、圆心科技等第三方机构。与保险公司合作的特药等健康险业务，被此类机构称为“创意支付”。
作为医疗科技及健康领域的独角兽公司，这三家机构近年来可谓成长迅速：历经三次闯关的思派健康在2022年12月成功于港交所登陆；圆心科技已四度递表，谋求在港上市；镁信健康也推进多轮融资，引入蚂蚁集团、上海生物医药基金、光大控股、中金公司等资方。
从业务端来看，思派健康、圆心科技和镁信健康的业务布局主要围绕医疗健康服务和支付进行业务延伸，定位于健康管理方和创新支付的提供方。
“此次监管所提及的第三方机构，共同点在于均下设有药品销售渠道，也正是基于其药品渠道资源、医疗资源等，与保险公司形成合作”，一位保险公司相关部门负责人向蓝鲸财经分析道。从此三家目前的业务布局来看，均强调于在“医、药、险”领域闭环的打造。
而这也正是监管将保司与三家机构合作产品列入报送名单的背景因素。
从思派健康等机构的业务模式来看，聚焦于药品领域，近年来，在手持大流量入口的京东、阿里等互联网药品零售平台的压力下，思派健康、圆心科技等机构选择线下药房收购，并“曲线”打入特药领域。
根据思派健康2023年中报，其核心业务包括特药药房业务、医生研究协助业务、健康保险服务业务，其中，特药药房业务占总收入比88.5%，业务收入同比增长31.1%。然而也正是业务占比最高的特药药房业务，利润表现却示弱，2023年上半年利润贡献不足5成。背后，涵纳特药获客难度大、存储配送难度高等“硬伤”。
而链接医药机构和保险机构，通过业务合作及模式创新，为思派等机构在抢占市场份额，扩大利润空间方面延伸了触角。
具体来说，特药，在一定程度上与高价划上等号，且通常不会被纳入一线用药，在此背景下，商保，也正成为特药长期、稳定的支付方。
业内指出，在医保基金整体承压的背景下，商保领域成为支付制度下的重要选项。思派健康在年报中即提出，特药药房与支付端合作，亦与国家医保及主要保险公司建立直付机制，为患者提供额外的支付解决方案。
但这类特药企业与保险机构、医药机构之间的合作能否保持稳定，能否真正通过疾病健康管理和药品供应链服务构建竞争壁垒，还是未知数，长期规模和商业模式上缺少更确定的想象空间。
不过，从保险机构的视角来说，其可以在就医、诊疗、用药、慢病管理等多个环节实现串联，天然具有供给方与支付方的角色特征，对于在药品和健康管理服务方面的需求，也具有布局的价值和优势。
“特药险，包括当前大热的惠民保，正是双方合作的成绩”，保险业内人士向蓝鲸财经分析指出，特药险并非都是通道业务，只是在双方合作并推进产品实践与落地过程中，部分产品确实出现保险产品设计的异化，导致出现部分冠以保险之名的‘非保险业务’，这也是监管此次要求报送，了解具体规模与影响的目的。”
与此同时，业内人士提醒道，特药险是第三方机构在保险业务板块以及特药板块的业务来源之一，在监管约束背景下，此类业务将受到影响，短期内对各方营收也将产生影响，“还是需要切实贴合用户用药和健康管理需求，共同设计符合保险原则的产品，覆盖非标体人群。”