来自华尔街的焦虑：警惕CAR-T疗法“灰犀牛”
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文 | 氨基观察
“制药企业与华尔街都低估了细胞疗法所需的医疗保健基础设施的瓶颈程度”。有华尔街分析师发出警告，未来十年内，这一瓶颈可能就会出现。
尽管有着高价以及产能问题的限制，但并不妨碍CAR-T疗法市场规模水涨船高，已上市产品跻身重磅炸弹阵营。
以2022年为例，全球CAR-T市场规模接近27亿美元，其中吉利德的Yescarta全年营收11.6亿美元，成为首款年销售额超过10亿美元的CAR-T疗法。
而强生与传奇合作的BCMA CAR-T疗法Carvykti，上市以来增长亮眼。2023年三季度Carvykti销售额1.52亿美元。这已经超过去年全年的销售额。强生更是预计，2027年Carvykti销售额将达到约45亿美元。
而关于CAR-T疗法十年后的市场规模，已经有研究机构看到885.2亿美元左右。
如此巨大的市场潜力，令所有人振奋不已。
然而，从现实考验出发，CAR-T赛道的资源争夺也将愈发激烈。
根据Leerink Partners分析师Daina Graybosch预测，由于异地治疗的局限性、以及医院基础设施的限制，可能无法支持CAR-T疗法的积极增长预测。
此前，在获批上市的CAR-T药物越来越多、新增患者较少的情况下，存量患者群体规模有限，这也让市场更多关注的是，CAR-T疗效与适应症的争夺，以及安全性挑战。
如今，为了实现预期中的近千亿美元规模，药企与市场或许要正视另一现实考验了。
不够用的治疗中心
2023年8月，吉利徳的Kite Pharma细胞治疗部门正在接受一项业务审查，这将导致该组织约7%的员工裁员。
“我们做出了艰难的决定，但我们相信这些变化将有助于公司实现更可持续的增长，并使我们能够接触到更多的患者。”
Kite裁员的核心背景，或许是CD19 CAR-T产品Yescarta增长不及预期。
2023年三季度，尽管Yescarta销售额高达3.91亿美元，但却比分析师的预期低6%。
要知道，2022年4月，Yescarta用于二线治疗大B细胞淋巴瘤（LBCL）正式获批，使其成为全球首款且唯一获得FDA批准作为LBCL二线疗法的CAR-T疗法。市场预期，新适应症会使其治疗人群增加一倍以上。
但一年后的商业化结果，却是不如人意。
关于，Kite的全球商业主管Warner Biddle表示，“其中很大一部分归结为美国医疗保健系统的结构方式——它相当分散。”
Biddle解释，超过一半的LBCL患者是在社区卫生系统中开始接受治疗，这使得许多人陷入困境。
所谓困境是指，并不是每一家医院，都有细胞治疗中心。因为CAR-T疗法与传统治疗手段完全不同，需要搭配相应的硬件和“软件”。
比如，需要更为专业的护理人员，不仅能够掌握药物回输的要领，更要熟练的掌握CAR-T的作用、副作用及并发症护理方式，这样才能更好地照顾病人。但这些投入并不菲，因此只有少数医院才有这些配置。
正常情况下，患者会在当地社区肿瘤科医生的建议下，转诊到这些专业机构接受治疗。但问题是，日常便利方面的挑战、缺乏医学认知和替代疗法的可及性，会使一部分患者无法转诊、从CAR-T中受益。
事实上，即使没有转诊障碍，支持CAR-T疗法的医疗基础设施也不足以治疗那么多患者。
消除问题的路径
按照一些分析师对强生与传奇生物、BMS和吉利徳的BCMA CAR-T预估，到2027年-2028年左右，这些产品每季度可以治疗约2200名美国患者。
但在去年10月的一份报告中，Graybosch的团队认为，医疗基础设施可能会将数字限制在大约1500名患者。
这意味着，如果要实现乐观者的预期，现有的CAR-T治疗中心以及提供CAR-T设施的厂商，都需要在目前增长趋势的基础上，将CAR-T处理能力提高125%。
但是，根据Graybosch的采访的五家主要治疗中心，现实情况却是，Graybosch在8月采访的五家主要治疗中心中，只有一家计划将细胞疗法的容量提高60%-70%，其他治疗中心则仅能实现20%-40%的增长预期。
CAR-T疗法的复杂性，意味着扩大规模将是医疗机构的一项艰巨任务。
首先需要解决的问题，就是需要更多的病床来容纳住院患者——无论是治疗本身还是管理副作用。要知道，CAR-T疗法通常有各种副作用，需要额外的用品和护理，以及更长的住院时间。通常，接受CAR-T细胞治疗的患者的风险/恢复期约为2-3个月。期间，还要评估患者的副作用和治疗反应。
而这不仅对患者及其家属提出了挑战，也对医院的基础设施、人力资源提出了更高的要求。即要有充足的病床、医生、护士资源来为选择CAR-T治疗的患者服务。目前，很多患者仍然需要排队等待获得CAR-T治疗的机会。
对此，宾夕法尼亚大学医学院细胞治疗和移植主任David Porter表示，美国各地的医院已经人满为患，急诊室挤满了人——如果CAR-T成为主流的治疗方法，它只会增加医院的负担。
换句话说，一切都必须共同成长，包括住院空间、门诊空间和所有支持服务。
需要更多的时间
现有治疗中心的显著扩张和新设施的增加，对于实现CAR-T疗法的广阔前景无疑是十分必要的。
除了当下资源紧缺的问题，大型医院有限的细胞治疗能力还可能并不仅仅用于CAR-T疗法的商业化，而是还要用于科研。这意味着，在顶级医疗学术中心，已上市的CAR-T疗法还要与内部研究，共同争夺有限的资源。
当然，无论是药企还是医疗机构，都在解决基础设施瓶颈问题。
医疗机构方面，梅奥诊所不久前公布了一项耗资50亿美元、为期六年的计划，以升级其位于明尼苏达州罗切斯特的旗舰院区。
其他治疗中心也正努力寻找在门诊环境中提供CAR-T治疗的方法，以此腾出床位和其他资源。
2023年，MD安德森癌症中心接受CAR-T治疗的患者数量比2022年翻了一番。不过，它并不太担心没有足够的CAR-T治疗能力。
目前，该中心也并不打算为CAR-T增加更多床位，而是专注于提高门诊护理管理效率。去年，MD安德森去在休斯顿地区开设了一个门诊CAR-T部门；Penn Med与一家附属的社区医院建立了一项计划，在门诊环境中提供 CAR-T治疗。
门诊给药在解决资源紧张问题方面“有很大帮助”，但并不能解决所有问题。根据疾病和产品的不同，30%至70%的门诊CAR-T疗法患者最终将因严重反应而入院。这也是为什么宾夕法尼亚大学和MD安德森门诊项目位于主要中心附近的原因。
药企方面，则更多是如前文所说，正在研究具有快速生产周转能力的CAR-T，或是可以在患者体内产生CAR-T细胞的疗法。
这可能会将CAR-T治疗程序减少一个月。但问题是，这些疗法将更多是帮助制造业提高产量和盈利能力，而不是减轻医院负担。
回到医院层面来说，尽管许多医院正在努力提高容量，但这种情况不会很快得到解决。物理空间及资金问题还在其次，难点在于，CAR-T治疗流程的复杂性，以及相关潜在副作用治疗，在CAR-T治疗的整个过程中，就需要十几种不同专业的人员参与。
除了治疗肿瘤科医生，还要有一名单独的移植医生负责监督实际给予治疗的过程。工作人员还要确保治疗名额、安排治疗、收集细胞、进行实验室评估、与保险或药品制造商沟通、提供住房和其他社会服务，以及按照FDA的要求报告数据；如果患者出现严重的副作用，急诊科可能还要介入。因此协调员也是必要的，以帮助指导患者完成整个过程。
整个医疗基础设施、专业人员的培训、护理流程的不断打磨，都是需要时间的。
总结
自FDA批准第一款CAR-T至今不过7年时间，CAR-T仍然年轻，且发展非常快速。未来，随着技术的发展、需求的增加，治疗方式也可能会发生变化。
这也意味着，当下CAR-T面临的所有问题都是可以在长期实践摸索中解决的。
灰犀牛事件的发生是有预兆的，就像一只在远处跑来的灰色犀牛，我们早已看见它，但因为它的行动缓慢，所以不以为意。直到这只灰色犀牛来到我们的眼前，再也避无可避。
因此，立足当下，如何突破技术之外的瓶颈，实现CAR-T的放量增长，是所有入局者需要思考与解决的事情。