医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。经过多年发展，我国已建成全世界最大的多层次医疗保障网，全国基本医疗保险参保率稳定在95%左右，全国基本医保（含生育保险）基金收支超过3万亿元，制度运行总体平稳、群众待遇巩固完善、基金运行安全可持续，在推进中国式现代化新征程中充分发挥了安全网和稳定器的重要作用。

在这一进程中，医保标准化作为医保制度发展的重要技术力量，从夯基垒台逐步迈向系统集成，在推进医保治理体系和治理能力现代化、保障基金安全、优化公共服务等方面发挥了基础性、引领性作用，助力实现医保服务、管理和改革发展的统一化与规范化。同时，标准化作为医保信息化建设的先决条件，也为医保治理的数字化、智能化转型提供了基础支撑。

充分认识医保标准化工作的重要意义

标准是创新发展之翼、协调发展之本、绿色发展之基、开放发展之桥和共享发展之要。党中央、国务院高度重视标准化工作，把此项工作列为推进国家治理体系和治理能力现代化的重要内容之一。当前，随着我国进入新发展阶段，对医保治理也提出了标准化、智能化的新要求；医疗保障的高质量发展，更离不开标准化作为基础支撑。站在新的历史起点上，我们需要提高政治站位，充分认识医保标准化工作的重要战略意义。

首先，推进医保标准化建设是满足公众日益增长的医疗保障服务需求的需要。医保服务是政府公共服务的重要组成部分。随着医保事业不断发展，全民医保不断健全，推进医保服务标准化建设，建立健全医保服务标准体系，规范服务范围、服务内容、服务流程，科学确定各项服务的内涵要求和所需配备等标准，是实现医保服务规范化便利化的重要保证，也成为民之所指、民之所需。

其次，推进医保标准化建设是精细化管理的要求。新时代的医保高质量发展，不仅要推动规范统一，更要实现精细管理，确保用好群众的每一分“看病钱”“救命钱”。只有坚持标准先行，加强标准化与信息化融合，以高水平的标准化发挥大数据管理效能，才能支撑医疗保障治理能力提升，才能促进公共服务质量优化，最终实现待遇保障公平适度、基金运行稳健持续、医保支付管用高效、基金监管精准有力、管理服务优化便捷的目标。

再次，推进医保标准化建设是更好协同推进“三医”联动改革的需要。强化标准化建设，可以更好实现医保、医疗、医药等利益相关方的互联互通，有助于解决各方信息不对称造成的堵点，从而对深化公立医院改革、支付方式改革、医疗服务价格改革等重点领域改革形成推动作用，更好促进“三医”联动。

最后，推动标准化建设也是加快推进医保数智赋能应用的需要。智能发展，标准先行。标准化的大数据为医保信息化、网络化、智能化发展打下良好基础，能更好适应大数据、人工智能等新技术对数据要素的要求，提升数据可用性、易用性、可靠性。标准化的数据接口也让数据交互传输更加高效便捷，有力提高了医保信息系统的稳定性安全性，助力形成覆盖更广、规模更大、效率更高的医疗保障网络，推进数智赋能应用场景更加丰富，更好助力医保改革、发展和服务。

顶层设计引领医保标准化征程

医保标准化并非孤立的技术工程，而是国家医疗保障制度行稳致远的基础性、战略性支撑。其顶层设计紧扣国家治理现代化与高质量发展要求，呈现出鲜明的系统性与前瞻性。

首先，高位推进医保标准化建设。国家医保局自组建伊始，便将标准化工作定位为“一把手”工程高位推进，专门成立网络安全和信息化领导小组统筹谋划。在顶层设计方面，印发《医疗保障标准化工作指导意见》，明确了我国医保标准化建设的工作目标和思路，从完善标准化工作基础、加强重点领域标准化和做好标准贯彻实施三个方面对当前及今后的医保标准化工作制定了科学合理的规划。

其次，科学规划体系框架。医疗保障的标准化体系是指用来规范和指导全国医疗保障工作的一套标准体系，既是医疗保障领域高质量发展的重要支撑，也关系到全面建成中国特色医疗保障制度体系的基础构建。依据《医疗保障标准化工作指导意见》《标准体系构建原则和要求》《服务业组织标准化工作指南第2部分：标准体系》等文件要求，着眼于形成层次清晰、覆盖全面的国家医疗保障标准体系框架，目前拟搭建以基础共性标准作为底层支撑，以管理工作规范明确操作准则，以公共服务标准提升服务体验，以监督评价标准保障运行效能的框架体系，初步梳理约50项标准清单，为后续标准体系建设添砖加瓦提供了清晰蓝图。

再次，建立健全工作机制。2020年，印发《国家医疗保障局标准化工作管理暂行办法》，明确了以规财法规司为医疗保障标准化工作的归口管理部门、局内各单位具体负责的统一管理机制。2024年7月，全国医疗保障标准化工作组正式成立，成为医保标准化工作打开新局面、布局谋新篇的标志。工作组作为医疗保障专业领域内从事全国标准化工作的技术工作组织，是标准化建设的专业技术支撑，也是全国医保标准化工作更加专业、更加高效、更加协同的工作平台。作为“协调人”和“服务员”，工作组在政策指引、体系建设、组织协调等方面发挥主导作用，并充分发挥专家学者能力，系统推进和实施医保标准化专业研究。

国家医保标准化工作成效显著

短短数年间，从顶层的制度设计到多部标准规范的制定发布，再到全国的贯标实施，国家医保局以“医保加速度”全力推动医保标准化建设，取得里程碑式成果。随着标准化建设的逐渐深入，标准在医疗保障各领域实践工作中的辐射效果逐步凸显，在提升医保治理能力、推进医保高质量发展、增强人民群众的获得感等方面发挥了重要作用。具体而言，主要体现在以下关键举措和成效上。

第一，统一编码破壁垒，构建全国医保信息业务标准体系。国家医保局成立之初，深入摸底调查全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团近400个统筹地区，发现业务标准不统一、数据不互认是制约医保形成全国“一盘棋”格局的关键因素。为此，国家医保局提出“统一分类、统一编码、统一维护、统一发布、统一管理”总体要求，启动医保信息业务编码标准研究制定工作。截至2025年7月，先后发布疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、耗材、医保基金结算清单等23项信息业务编码标准。其间，通过梳理全国现行近33万条医疗服务收费项目，形成了14688项全国医疗服务项目，确保医院治病收费清楚，群众看病付费明白；通过应用医保基金结算清单标准，全国统一的标准接口直接抓取医院交易数据，自动生成明细项目，相当于装上了数据质控的“总阀门”，切实提高了数据的合规性、合理性、时效性。

第二，搭建动态维护平台强支撑，实现业务数据贯通互认。在确立统一编码标准的基础上，国家医保局同步搭建国家、省、市三级联通的动态维护平台，定期更新编码数据库，构筑起全国统一的医保信息业务标准编码体系和数据库，彻底结束了过去数据不互认、信息不共享的局面，终结数据孤岛历史，迈入“书同文、车同轨”的全新时代。截至2024年底，医保编码在全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团全面普及，覆盖定点医药机构约96万家，实现了全国医保系统和各业务环节的“一码通”，在医保政策规范化、公共服务便捷化、医保管理精细化等多个方面发挥了巨大作用。

第三，发布管理规范实根基，助力医保管理高质量发展。在推进编码标准统一的同时，国家医保局还发布了《医疗保障信息平台云计算平台规范》《医疗保障信息平台应用系统技术架构规范》等37项医保信息平台技术规范，以及《全国医疗保障经办政务服务事项清单》《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》等关键业务标准规范。这些规范的发布，基本解决了过去医保业务标准不统一、数据不互认等问题，为数据贯通、业务协同和构建医疗保障标准化体系奠定了坚实的技术与管理基础。特别是工作组成立之后，集中力量推动《医疗保障信息平台便民服务相关技术规范》国家标准的立项研制和审查报批等工作，目前国标委已经正式发布该标准，医疗保障国家标准实现“零的突破”。

得益于系列规范和技术标准的强力支撑，医保领域实现了“三个贯通”，带来了“三个效用”。“三个贯通”，一是在医保各领域业务条线间的数据贯通。二是各统筹地区间横向的数据贯通，有力支持异地就医结算等地区间协作业务。三是国家和省区市间纵向数据贯通，加快实现全国共用一个标准、共享一个数据池。“三个效用”，一是数据汇集的效用。编码标准的统一促进形成真正的大数据管理机制，如以统一的药品编码为纽带，实现从招标、采购、使用、管理、监管及疗效评价等全链条的数据管理。二是服务提升的效用。标准的统一和数据的汇集，显著提升了医保公共服务水平，方便各级医保部门提供智慧医保、便捷医保服务。三是系统集成的效用。为医保支付方式改革、异地就医门诊费用直接结算、国家治理高值医用耗材改革提供统一标准支撑。如耗材编码的应用有效解决了医用耗材管理中“一品多码”的问题，助推相关改革工作的推进。

对医保标准化工作的未来思考

当前和今后一个时期，是全面推进中国式现代化强国建设的关键时期，也是统筹推进医保事业高质量发展的紧要关头，医保标准化建设面临新的形势和要求。一是更好服务于改革的要求。当前医疗保障领域的很多改革进入“深水区”，亟须通过推进标准化与信息化的深度融合，赋能管理服务，助力改革推进。二是抓住国家推进标准化战略机遇的要求。国家正在推进全域标准化深度发展，发挥标准化在推进国家治理体系和治理能力现代化中的基础性、战略性作用。医疗保障作为国家实施基本公共服务标准体系建设工程的重要内容，其标准化建设当前有难得的机遇和条件。三是补齐短板的要求。医疗保障标准化还处于发展初期，标准体系框架搭建后需要对照蓝图，推进标准立项研制，提升标准质量，扩大覆盖范围，提高更新速度，完善监督机制和应用效能评估体系。

医保标准化建设要适应新形势新要求，抓住机遇，应对挑战，在做好全国层面系统规划基础上，健全标准制度体系，推动标准立项发布，在此过程中，必须深刻认识标准化工作具有系统性和长期性的特点，应坚持以下实施原则。一是突出顶层设计与上下联动。围绕医保管理、服务和重大改革，做好顶层设计谋划与实施，力求在质和量上取得新突破。同时鼓励地方加强标准体系建设，既要突出地方特色和适用性，也要注重与上级标准的协调性，共同支撑医保高质量可持续发展。二是坚持稳扎稳打与急用先行。按照“急用先行、按部就班、逐步完善”的策略，在既定体系架构下，确保标准“成熟一项、制定一项、实施一项”。按照“科学立标、积极转标、升级提标”的办法，对部门发文形式发布、全国推广应用效果良好的规范，以及行之有效具有可复制性的地方标准，研究稳步上升为国家标准。三是确保实用与有效落地。标准制修订工作既要重视数量与质量，更要强化可操作性和适用性。高质量标准出台的同时，要更加重视宣标和贯标，建立健全标准实施监督、持续评价、信息反馈配套机制，强力推进落地应用，确保各项标准得到有效执行，并及时总结标准落地实践成效。四是统筹基础研究和对外交流。开展医保标准化的基础理论科研工作，做好重点关键领域的标准预研，提升标准科技含量。加强相关领域行业标准的比较研究，促进医保标准与其他行业标准衔接协同。跟踪国际医保标准化研究，拓展开辟与国际组织及典型国家的交流合作渠道，积极学习借鉴经验。

推进医疗保障标准化建设是医保领域重要的治理提升与技术赋能工作。在加快发展新质生产力、深化医保制度改革、推进国家治理现代化的时代背景下，医保标准化工作肩负着更重要的使命。唯有坚持新发展理念，持续构建更加完善、先进、适用的医疗保障标准体系，并确保其高效落地生根，方能进一步筑牢医保高质量发展的根基，让标准化这一“基础设施”持续赋能医保治理现代化，最终惠及亿万参保群众，为健康中国建设和中国式现代化贡献坚实的医保力量。（ZGYB2025.08）

作者 | 蒋成嘉 国家医保局规财法规司

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 高鹏飞